Diabetes Mellitus Typ 1

Im Kindergarten lernen wir immer wieder interessante Krankheiten kennen. Birgit hat uns von ihrer Prothese erzählt und heute haben wir was über Diabetes Mellitus -natürlich Typ 1- kennegelernt.

Wichtig erscheint für ein Kindergartenkind wohl alles, sagt uns Frau Mählrich. Erstens einmal haben den Typ 1 nur ca. 10% der Bevölkerung und zweitens tritt dieser Typ dann meist vor dem 40ten Lebensjahr auf. Meist erkennt man das Krankheitsbild durch Zufall, da die Symptome nicht eindeutig sind:

• Häufiges Wasserlassen (Polyurie): Bei einer erhöhten Zuckerkonzentration im Blut gelangt Zucker in den Harn. Um die Konzentrationsunterschiede auszugleichen, gelangt auch mehr Wasser in den Urin. Damit verliert der Körper zusätzlich größere Wassermengen.
  
  
• Schwächegefühl und Leistungsminderung
  
  
• Gewichtsverlust (Wasserverlust und Fettabbau zur Energiegewinnung)
• Starker Durst durch den Wasserverlust
  
  Etwa 25 Prozent der Patienten zeigen überhaupt keine Symptome. Erst die Entwicklung einer lebensgefährlichen Komplikation - der Ketoazidose (Stoffwechselentgleisung)- führt zur Diagnose Diabetes.

Früher ging man von einer relativ starken Vererblichkeit aus; dies trifft jedoch hauptsächlich auf den Typ 2 zu. Hier ist das Risiko, falls einElternteil erkrankt ist, etwa 25-50 %, daß das Kind ebenfalls an Diabetes Mellitus Typ 2 leidet. Bei Typ 1 hingegen ist das Risiko nur 2-5%.

Die Simone erzählt uns, daß Sie IDDM Typ 1b, also die idiopathische Form hat. Sie ist ganz stolz, daß Sie die WHO-Definition weiß.

Einige Dinge gibt es wohl auch in 2005 noch zu beachten.

Rauchen sollte man nicht. Man schädigt hierdurch die Zellen zusätzlich und hat, falls die Pille zusätzlich eingenommen wird eine Verdreißigfachung bzw. bis hin zur Verfünfzigfachung des spezifischen Thromboserisikos sowie weiterer Gefäßkrankheiten. Laut dem Diabetikerbund werden im Jahr ca. 30.000 Füße wegen Diabetes abgenommen. Man kann sich dann zwar so eine schöne Prothese wie die Birgit kaufen, aber das ist halt nicht immer zielführend.

Man sollte regelmäßig (also ca. einmal im Jahr) zum Augenarzt gehen. Das heißt man kann frühzeitig diabetische Retinopathie erkennen und behandeln. Der Augenarzttroll, der ja wie die meisten Ärzte keine Ahnung hat sollte dann einen Sehschärfenuntersuchung, eine Ophthalmoskopie (Spiegelung des Augenhintergrundes) und eine Spaltlampenuntersuchung durchführen (mehr hierzu: Augenuntersuchungen).

Die Niere kann auch geschädigt werden. Man nennt das diabetische Nephropatie. Hier möge man ab und an den Urin kontrollieren.

Bei allen Folgeerkrankungen also Amputation, Erblindung und Dialyse wird klar dargestellt, daß das Rauchen die Gefäßschädigung ebenfalls fördert.

Hingegen ist gegen die Zufuhr - auch von großen Mengen von Alkohol - nichts einzuwenden :).

Der Langzeitwert HbA1c sollte alle 8-10 Wochen kontrolliert werden. Der HbA1c-Wert ist eine Form des Blutfarbstoffes an den Glukose gebunden ist. Dieser gibt also den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der letzten 8-10 Wochen an. Dieser beträt bei einem gesunden Menschen zwischen 4-6%. Ziel der modernen Diabetestherapie ist es, den HbA1c Wert unter 6,5%, jedoch besser unter 6% zu halten. Eine Verbesserung dieses Wertes kann z. B. mit einer Insulinpumpe erzielt werden.

Welche Vorteile die Pumpe im Vergleich zur ICT hat, untersuchte Professor John Pickup aus London in einer Meta-Analyse von zwölf Vergleichsstudien seit 1982 mit 301 Typ-1-Diabetiker, die mit CSII behandelt wurden und 299 Teilnehmern mit ICT. Mit einer Insulinpumpe war der HbA1c um 0,5 Prozentpunkte niedriger, die Blutzuckerschwankungen waren geringer und der Insulinbedarf war um 14 Prozent niedriger. Dank intensiver Schulung und besserer Technik sei die Zahl der diabetischen Ketoazidosen ähnlich wie bei multiplen Injektionen.


Aber auch:

Insulinanaloga ermöglichen physiologische Insulintherapie - ein Wettstreit für die Gesundheit

Frankfurt, 13. April 2005 – "Die neuen Insulinanaloga sind eine große Bereicherung der Diabetestherapie", erklärte Professor Andreas Pfeiffer vom Universitätsklinikum Benjamin Franklin in Berlin. "Außerdem verdanken wir dem Wettbewerb um das beste Insulin eine Fülle solider Therapiestudien", ergänzte Professor Hans-Ulrich Häring von der Universitätsklinik Tübingen. Insbesondere die Daten der "Treat-to-Target"-Studien haben zwei wesentliche Erkenntnisse gebracht: Die basalunterstützte orale Insulintherapie (BOT) ist effizient und der HbA1c-Zielwert von sieben Prozent ist erreichbar. "Darüber hinaus haben Vergleichsstudien belegt, dass die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit Insulin glargin als Basalrate annähernd genauso gut ist wie die Insulinpumpentherapie," erklärte Professor Bruce W. Bode der Atlanta Diabetes Associates aus Georgia (USA) auf dem Symposium: "Physiological Insulin therapy in type-1 and type-2 patients" im Ludwig-Erhard Haus in Berlin.

"Dank der Insulinanaloga gilt heute ein HbA1c unter sieben Prozent - selbst bei langjährigem Typ-2-Diabetes - als realistisches HbA1c-Ziel", erklärte Häring. Denn Insulinanaloga können aufgrund ihrer besonderen pharmakokinetischen Eigenschaften bedarfsorientierte Insulinspiegel liefern: So deckt das lang wirksame Insulin glargin (Lantus®) den basalen Bedarf besser ab als das Verzögerungsinsulin NPH. Und das kurz wirksame Insulinglulisin (Apidra®) senkt den postprandialen Glukoseanstieg effektiver als Normalinsulin.

Welche klinischen Vorteile beispielsweise die anhaltend flachen Wirkspiegel von Insulin glargin im Vergleich zu NPH-Insulin bringen können, zeigen die Daten einer Meta-Regressionsanalyse aus drei Studien mit insgesamt 1.785 Typ-2-Diabetikern. Die Patienten erhielten entweder NPH-Insulin oder Insulin glargin im Rahmen einer basalunterstützten oralen Insulintherapie (BOT). Das Ergebnis: Bei gleicher Dosis und gleichem HbA1c-Zielwert führte das Insulinanalogon zu 40% weniger nächtlichen Hypoglykämien.¹ Dieses geringere Risiko, in eine Unterzuckerung zu fallen, erhöht bei Arzt und Patient die Bereitschaft, strengere Zielwerte anzustreben.

Unter sieben Prozent ist erreichbar

Dass "kleiner sieben Prozent" selbst bei übergewichtigen Menschen mit langjährigem Typ-2-Diabetes erreichbar ist, zeigen die Daten einer Multizenterstudie mit 756 Patienten. Die Patienten (55 Jahre, BMI: 32 kg/m², HbA1c: 8,6 %, Nüchternblutzucker: 11 mmol/l bzw. 198 mg/dl) führten ihre orale Medikation fort und spritzten vor dem Zubettgehen entweder Insulin glargin (n=367) oder NPH-Insulin (n=389). Die Insulindosis wurde entsprechend dem Nüchternblutzucker kontinuierlich gesteigert. Das Ergebnis: Beide Gruppen waren mit 6,96 bzw. 6,97% in ihren HbA1c-Ergebnissen vergleichbar, allerdings traten in der NPH-Gruppe signifikant mehr Hypoglykämien auf.² Die Beibehaltung der oralen Medikation hat zusätzlich den Vorteil, dass weniger Insulin benötigt wird. Dies liegt daran, dass die oralen Antidiabetika weiterhin die Insulinsekretion anregen und/oder die Insulinresistenz reduzieren.³

Um einen HbA1c-Zielwert unter sieben Prozent zu erreichen, sollte die Insulin glargin Dosis bis zum Nüchternglukosewert unter 100mg/dl bzw. 5,5mmol/l titriert werden. Ist dieser Nüchternglukosewert erreicht, der HbA1c-Wert steigt aber wieder über sieben Prozent an, so ist ein zusätzliches prandiales Insulin wie Insulinglulisin indiziert. Das kurz und schnell wirksame Insulinanalogon ist seit Oktober 2004 unter dem Namen Apidra® im Handel und sowohl für die ICT als auch für die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) zugelassen.

ICT mit Lantus®: fast so gut wie die Pumpe

Dank des flachen Wirkspiegels ist die ICT mit Insulin glargin der Pumpentherapie weitgehend gleichwertig, meint Bruce Bode. "Wir kamen darauf, weil wir wissen wollten ob man auch mal „Pump-holidays" machen kann. Dies untersuchten wir in einer Studie mit jeweils 20 Typ-1-Diabetikern, die einen Ausgangs-HbA1c unter 8 % aufwiesen: Bei den Teilnehmern der Gruppe I wurde die bisherige Basalrate für Insulin glargin im Verhältnis 1:1 beibehalten, in Gruppe II betrug die Basalrate das 1,2 fache.⁴ Die Blutzuckerprofile wurden mittels kontinuierlichem "Glukosemonitoring System" erfasst. "Der Wechsel auf die ICT mit Glargin verlief ausgesprochen erfolgreich", erklärte Bode. Lediglich anfangs war der Wechsel in der Gruppe I mit starken Blutzuckerschwankungen verbunden. Dies stabilisierte sich allerdings schon mit dem zweiten Tag. Im Vergleich der beiden Gruppen schnitt Gruppe I, deren Basalrate unverändert auf Insulin glargin übertragen wurde, eher besser ab, insbesondere hinsichtlich nächtlicher Hypoglykämien und Glukose-Exkursionen.

Die Frage, ob der Umstieg von der Pumpe auf die ICT auch langfristig erfolgreich ist, untersuchte eine italienische Arbeitsgruppe: In einer 4-monatigen Studie führten 30 Typ-1-Diabetiker (35 Jahre, BMI: 22,7 kg/m², HbA1c: 7,0) nach Randomisierung entweder die Insulinpumpentherapie weiter oder wechselten zur ICT mit Insulin glargin plus einem schnellen Insulinanalogon. Wie die Ergebnisse zeigen, war die Blutzuckerkontrolle weiterhin gleichwertig. In der Insulin glargin-Gruppe lag die Rate der nächtlichen Hypoglykämien niedriger (0,69 + 0,06 versus 1,6 + 0,2). Diese guten Resultate bestätigten sich tendenziell auch in der zweiten Vergleichsstudie mit identischem Studiendesign bei insgesamt 57 Teilnehmern über 24 Wochen.⁵ Die Daten sind beruhigend für alle Diabetiker, die auch mal Ferien von der Insulinpumpe machen wollen. Nach kurzer Umgewöhnung bietet Insulin glargin eine gute Basalrate.

1 [Yki-Järvinen H., Häring H-U. et al., Diabetes 2003, 52 (Suppl. 2)]
2 [Riddle M., Rosenstock J. et al, Diabetes Care 2003]
3 [Janka HU et al.: Diabetes Care 28, 2005]
4 [Bode BW et al., Diabetes 2003; 52 (Suppl. 2) 438-P]
5 [Bolli GB. Et al. Diabetes 2004; 53, (Suppl. 2)].

So zum Abschluß hat uns die Frau Mählrich noch eine Tabelle mitgegeben, mit der wir den HbA1c-Wert in den durschnittlichen Blutzuckerwert umrechnen können:

HbA1c (in %)	mittlerer Blutzucker in mg/dl	mittlerer Blutzucker in mmol/l
4,7	70	3,9
5,0	80	4,4
5,3	90	5,0
5,6	100	5,6
5,9	110	6,1
6,2	120	6,7
6,5	130	7,2
6,8	140	7,8
7,4	160	8,9
8,0	180	10
8,6	200	11,1
9,2	220	12,2
9,8	240	13,3
10,4	260	14,4
11,6	300	16,7

Für die Umrechnung des durchschnittlichen Blutzuckerwertes in den HbA1c-Wert wurde folgende Formel verwendet:

HbA1c [%] = (Mittlerer Blutzucker [mg/dl] + 86) / 33,3

Wie lagere ich Insulin richtig?

Insulin muss korrekt gelagert werden, um stabil und wirksam zu bleiben. Noch verschlossene Flaschen oder Ampullen sollten im Kühlschrank, am besten im Gemüse- oder Butterfach aufbewahrt werden. Einmal angebrochen, auch nach dem Einsetzen in den Insulinpen, sind die Präparate noch drei Monate bei Raumtemperatur haltbar. Auf keinen Fall darf man Insulin gefrieren oder hohen Temperaturen über 40 Grad aussetzen. Gegebenenfalls sollte man Thermoskannen oder Isoliertaschen zum Transport verwenden. Wenn das Insulin ausgeflockt ist, darf es auf keinen Fall mehr verwendet werden.

Bei Temperaturschwankungen können in der Insulinlösung leicht Luftblasen entstehen. Um diese Luftblasen zu entfernen, wird vor jeder Injektion eine kleine Menge Insulin verworfen.

Bei der Verwendung von Verzögerungs- und Mischinsulinen müssen die Patienten darauf achten, dass die Flaschen oder Ampullen vor Verwendung mindestens zehn Mal geschwenkt werden, um die Suspension vollständig zu durchmischen.


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